miejscowość, data
Wójt Gminy ….
adres
miejscowość
Właściciel nieruchomości:
imię i nazwisko
adres
miejscowość
SPRZECIW

Na podstawie art. 42ab ust. 3 ustawy Prawo łowieckie zgłaszam sprzeciw wobec polowania zbiorowego zaplanowanego w dniu .... na terenie obwodu łowieckiego nr .... w okolicach miejscowości X / stawów Y / lasów Z.
UZASADNIENIE
Jestem właścicielem/dzierżawcą działek w miejscowości .... (wskazać nieruchomość przez podanie dokładnego adresu, a w przypadku gdyby takiego adresu nie było - numeru działki ewidencyjnej i obrębu). W dniu ..... w godzinach ..... na terenie mojej nieruchomości zaplanowane są prace polowe / prace gospodarskie / zbieranie grzybów / warsztaty ornitologiczne, w których weźmie udział …. osób. Uczestnicy planują przebywać na całym terenie posesji, mogą nosić stroje w kolorach otoczenia przez co nie będą widoczni z daleka. Moim zdaniem wykonywanie w tym samym czasie i miejscu, lub w pobliżu mojej nieruchomości, polowania zbiorowego, stanowi bardzo poważne zagrożenie dla zdrowia i życia osób przebywających na moim terenie. W związku z tym nie wyrażam zgody na zaplanowane na dzień ..... polowanie zbiorowe.
(podpis)