Uwaga!
Przed wypełnieniem i złożeniem oświadczenia, uprzejmie prosimy o zapoznanie się informacjami na stronie zakazpolowania.pl

•	oświadczenie należy złożyć w Starostwie Powiatowym osobiście,
•	złożenie oświadczenie nie oznacza „wyłączenia nieruchomości z obwodu łowieckiego”. Nieruchomość pozostaje w obwodzie łowieckim, nie można na niej tylko wykonywać samego polowania. Myśliwi nadal mogą wchodzić na nieruchomość i np. wysypywać paszę dla zwierząt,
•	złożenie oświadczenia oznacza brak możliwości otrzymania odszkodowań za szkody wyrządzone w uprawach i płodach rolnych przez dziki, łosie, jelenie, daniele i sarny oraz odszkodowań za szkody wyrządzone przez samych myśliwych podczas polowania! (np. na sąsiedniej nieruchomości),
•	oświadczenia nie można cofnąć w trakcie trwania łowieckiego roku gospodarczego (tzn. przed 31 marca kolejnego roku).

miejscowość, data
Starosta Powiatu ……………………..
adres
kod pocztowy, miasto
imię i nazwisko
adres
miejscowość
OŚWIADCZENIE O ZAKAZIE WYKONYWANIA POLOWANIA
Działając na podstawie art. 27b ust. 1 i 4 ustawy Prawo łowieckie składam niniejszym oświadczenie o zakazie wykonywania polowania na nieruchomości składającej się z działki/działek o numerach ewidencyjnych ………………………………………, znajdujących się w miejscowości ………………………………………, gmina ………………………………………, dla której Sąd Rejonowy w ……………………………………… prowadzi księgę wieczystą o numerze ………………………………………, której to nieruchomości jestem właścicielem/użytkownikiem wieczystym
(podpis)